Ursachen und Risikofaktoren von Schielen (Strabismus)

Die wichtigsten Fakten:

• Häufigkeit und Auftreten: Schielen ist relativ häufig – etwa 2–6% der Bevölkerung sind betroffen, bei Kindern rund 6%. In über der Hälfte der Fälle tritt das Schielen bereits vor dem 3. Lebensjahr auf.
• Angeborene Veranlagung: Genetische Faktoren spielen eine grosse Rolle. Schielen tritt familiär gehäuft auf: Rund 20–30% der Betroffenen haben Verwandte mit Strabismus. Das Risiko für ein Kind ist etwa 3- bis 5-fach erhöht, wenn ein Elternteil oder Geschwisterkind schielt.
• Fehlsichtigkeit als Ursache: Eine unbehandelte Weitsichtigkeit (Hyperopie) oder unterschiedlich starke Sehstärken beider Augen zählen zu den häufigsten Ursachen für ein erworbenes Schielen im Kindesalter.
• Weitere Risikofaktoren: Frühgeborene Kinder haben ein deutlich erhöhtes Risiko zu schielen – etwa jedes fünfte Kind mit weniger als 1250 g Geburtsgewicht entwickelt später Strabismus.
• Schielen im Erwachsenenalter: Tritt Schielen plötzlich im Erwachsenenalter auf, äussert sich dies meist in Doppelbildern. Hier muss stets an mögliche ernsthafte Ursachen gedacht werden – etwa eine Augenmuskellähmung durch einen Hirnnervenausfall.

Angeborene und frühkindliche Ursachen von Strabimus

Angeborenes oder frühkindliches Schielen (z.B. frühkindliches Innenschielen (Schielsyndrom)) beginnt meist in den ersten Lebensmonaten. Die genaue Ursache bleibt in diesen Fällen meist unklar. In den meisten Fällen liegt keine sichtbare Erkrankung der Augen selbst vor – stattdessen geht man von einer angeborenen neurologischen Veranlagung aus, die die Koordination beider Augen erschwert.

Die Augenmuskeln und -nerven funktionieren normal, aber die Steuerung im Gehirn ist unausgereift oder gestört. Das führt dazu, dass die Blickachsen eines Säuglings nicht stabil parallel ausgerichtet werden können.

Genetische Veranlagung

Ein wichtiger Risikofaktor im frühkindlichen Alter ist die genetische Veranlagung. Häufig findet sich eine positive Familienanamnese: Wenn nahe Verwandte schielen, ist die Wahrscheinlichkeit erhöht, dass ein Baby ebenfalls früh zu schielen beginnt. Etwa 20% der Schielpatient:innen haben einen Elternteil oder ein Geschwister, der/das ebenfalls schielt – deutlich mehr als in der Normalbevölkerung. Strabismus wird heute als komplex erblich betrachtet: Mehrere Gene in Kombination mit Umweltfaktoren dürften die Augenstellungs-Regulation beeinflussen.

Frühgeburt als Risikofaktor

Darüber hinaus gibt es begünstigende Umstände bei Babys, die mit einem erhöhten Schielrisiko einhergehen: Frühgeburtlichkeit ist ein bedeutender Faktor. Bei Frühgeborenen mit sehr geringem Geburtsgewicht (< 1,25 kg) entwickelt rund jedes fünfte Kind im Verlauf ein Schielen. Auch Geburtskomplikationen wie ein vorübergehender Sauerstoffmangel beim Neugeborenen gelten als Risikofaktor für frühkindliches Schielen.

Angeborene Augenprobleme

Nicht zuletzt können angeborene Augenprobleme selbst zu einer Schielstellung führen (sekundäres Schielen). Beispielsweise kann ein Kind mit einem angeborenen Grauen Star (Linsentrübung) oder einer Netzhautfehlbildung auf einem Auge beginnen zu schielen, weil das betroffene Auge von Anfang an schlecht sieht.

Das Gehirn unterdrückt dann die verschwommene Wahrnehmung dieses Auges, wodurch es nach innen oder aussen abweicht.

In sehr seltenen Fällen sind angeborene Fehlbildungen der Augenmuskeln oder -nerven die Ursache – bestimmte Syndrome wie das Duane-Syndrom (Fehlinnervation eines Augenmuskels) führen z.B. zu Einschränkungen der Augenbewegungen. Solche Fälle machen jedoch weniger als 5% aller Schielerkrankungen aus.

Erworbene Ursachen für Strabismus im Kindesalter

Nicht jedes Kind wird bereits als Baby schielend geboren. Erworbene Schielformen im Kleinkind- und Kindesalter entwickeln sich oft erst nach dem ersten Lebensjahr, teils sogar erst im Vorschulalter. Hier stehen Sehfehler als Ursache im Vordergrund. Besonders häufig führt eine unerkannte oder unbehandelte Weitsichtigkeit zum Schielen. Das kindliche Auge versucht, die Weitsichtigkeit durch akkommodatives Scharfstellen auszugleichen. Diese dauerhafte Anstrengung geht mit einer starken Einwärtsbewegung der Augen einher – überschreitet dies die Fähigkeit zur Korrektur, entsteht ein manifestes Innenschielen. Mit einer frühzeitigen Brillenversorgung (Korrektur der Hyperopie) kann man dieses akkommodative Schielen oft vollständig verhindern oder beheben.

Ungleiche Brechkraft der Augen als Ursache des Schielens

Auch eine ungleiche Brechkraft beider Augen (Anisometropie) im Kindesalter kann Schielen verursachen. Wenn z.B. ein Auge deutlich stärker weitsichtig ist als das andere, „übernimmt“ das besser sehende Auge die Fixierung. Das schwächere Auge wird vom Gehirn unterdrückt und weicht allmählich ab. In solchen Fällen entwickelt sich zusätzlich oft eine Amblyopie (Schwachsichtigkeit) des ungenutzten Auges, da es keine scharfen Seheindrücke liefern kann. Daher ist es wichtig, unterschiedliche Sehfehler früh mit Brillen oder Kontaktlinsen zu korrigieren, um beiden Augen die gleiche Wahrnehmung zu ermöglichen.

Organische Augenerkrankungen

Neben Brechungsfehlern können organische Augenerkrankungen im Kindesalter ein Schielen hervorrufen (sekundäres Schielen). Beispiele sind eine Linsentrübung oder Narben auf der Hornhaut nach Verletzungen. Sie beeinträchtigen die Sehkraft des betroffenen Auges, sodass das Kind es „ausstellt“. Ein seltenes, aber wichtiges Beispiel ist ein Retinoblastom (bösartiger Netzhauttumor) im Kindesalter, das sich manchmal zunächst durch plötzliches Innenschielen bemerkbar macht. Deshalb sollte bei jedem neu auftretenden kindlichen Schielen eine gründliche augenärztliche Untersuchung erfolgen, um solche ernsten Ursachen auszuschliessen.

Nervensystem als Ursache

Auch das Nervensystem kann eine Rolle spielen. Eine Augenmuskellähmung bei Kindern (Lähmungsschielen) ist zwar seltener als bei Erwachsenen, kommt aber vor. Ursachen können z.B. Entzündungen des Gehirns oder der Hirnhäute sein.

Bekannt ist etwa, dass Masern-Viren in seltenen Fällen das Gehirn befallen und Hirnnerven schädigen können.

Ebenso können schwere Unfälle mit Schädel-Hirn-Trauma bei Kindern zu Augenmuskellähmungen führen. In solchen Fällen tritt das Schielen oft plötzlich auf, verbunden mit Doppelbildern und schief gehaltener Kopfhaltung (das Kind versucht, den Seheindruck zu kompensieren).

Latentes Schielen

Nicht zuletzt kann bei einem zuvor latenten (verborgenen) Schielproblem eine äussere Belastung den Ausbruch provozieren. Kinder, die eine Veranlagung zum Schielen haben (latent schielen), zeigen dies mitunter erst, wenn sie körperlich geschwächt sind. Zum Beispiel nach schweren Infekten mit hohem Fieber oder in Phasen starken Wachstum-Stresses.

Auch emotionale Belastungen oder Krisen können als Auslösefaktor diskutiert werden. In solchen Momenten fällt es dem visuellen System schwerer, kleine Stellungsabweichungen der Augen auszugleichen, und ein vorher kompensiertes Schielen tritt sichtbar zutage (normosensorisches Spätschielen).

Ursachen im Erwachsenenalter

Obwohl Schielen meist als kindliches Problem betrachtet wird, können auch Erwachsene erstmals eine Augenfehlstellung entwickeln. Tritt ein Schielen im Erwachsenenalter neu auf, bemerken Betroffene fast immer sofort Doppelbilder, da das erwachsene Gehirn den Seheindruck des schielenden Auges nicht mehr einfach unterdrücken kann.

Plötzliches Schielen bei Erwachsenen ist ein Alarmsignal und sollte ernst genommen werden. Häufig steckt dahinter eine Augenmuskellähmung, verursacht durch einen Ausfall der versorgenden Nerven (z.B. eine Lähmung des Abduzens-Nervs bei plötzlich auftretendem Innenschielen). Solche Lähmungen entstehen oft infolge von Durchblutungsstörungen der kleinen Hirnnervenarterien. Das tritt gehäuft bei Menschen mit Diabetes mellitus oder Bluthochdruck auf.

Auch andere ernsthafte Erkrankungen können zugrunde liegen, etwa Schlaganfälle, Hirntumore oder im seltenen Fall eine Gefässaussackung (Aneurysma) im Gehirn.

Deshalb gilt: Wenn ein Erwachsener ohne bekannte Vorgeschichte plötzlich zu schielen beginnt, muss unverzüglich eine sorgfältige Abklärung erfolgen (inkl. neurologischer Untersuchung und Bildgebung wie MRT).

Wiederauftreten des Schielens

Eine andere Situation ist das Wiederauftreten eines früheren Schielens. Viele Erwachsene haben in ihrer Kindheit wegen Strabismus eine erfolgreiche Behandlung (z.B. eine Schieloperation) erhalten und jahrelang gerade Augen gehabt. Dennoch kann es Jahrzehnte später zu einem Rückfall kommen.

Der Grund: Die zugrunde liegende Veranlagung, eine neurologische Koordinationsschwäche, bleibt ein Leben lang bestehen, auch wenn die Augenmuskeln operativ angepasst wurden. Mit der Zeit kann die Wirkung der damaligen Operation nachlassen, insbesondere wenn die Anforderungen an das beidäugige Sehen steigen oder sich die Sehstärke verändert.

Das Gehirn schafft es dann nicht mehr, die Fehlstellung auszuregeln, und das Schielen wird wieder sichtbar.

Wichtig zu wissen ist, dass eine einmalige Schieloperation nicht immer dauerhaft “heilt”, weil sie zwar die Augenstellung korrigiert, aber die neurologische Veranlagung nicht beeinflussen kann.

Dennoch lassen sich Schielrückfälle in der Regel gut behandeln: Oft wird eine erneute (oder auch dritte) Augenmuskel-Operation durchgeführt, um die Augen wieder gerade zu richten. Solche Eingriffe sind relativ risikoarm und können auch im Erwachsenenalter noch erfolgreich sein.

Aktuelle Forschung und Forschungslücken

Myopie-Management im Kindes- und Jugendalter

Weltweit nimmt die Kurzsichtigkeit (Myopie) bei Kindern und Jugendlichen zu. Zwar führt Myopie selbst eher selten direkt zu Schielen (im Gegensatz zur Weitsichtigkeit), aber extreme Unterschiede zwischen den Augen oder sehr hohe Myopie können das Gleichgewicht des beidäugigen Sehens stören.

Vor allem jedoch gilt: Eine starke Myopie birgt andere Risiken für die Augengesundheit. Daher wird intensiv geforscht, wie man das Fortschreiten der Myopie im Jugendalter bremsen kann.

Innovative Ansätze sind spezielle Brillengläser mit Defocus Incorporated Multiple Segments (DIMS) sowie niedrig dosierte Atropin-Augentropfen. Beide Methoden haben in Studien eine signifikante Verlangsamung des Myopiezuwachses gezeigt.

DIMS-Brillengläser (z.B. MiYOSMART) streuen gezielt unscharfe Bereiche auf die Netzhaut, um das Längenwachstum des Augapfels zu hemmen. Atropin in sehr geringer Konzentration (0,02–0.05%) entspannt die Augenlinse und wirkt ebenfalls bremsend auf die Myopieentwicklung, und das ohne nennenswerte Nebenwirkungen.

Diese Myopie-Kontrollmassnahmen werden bereits in vielen Augenpraxen eingesetzt. Wenn sich dadurch extreme Fehlsichtigkeiten verhindern lassen, könnte dies indirekt auch das Auftreten von Schielen reduzieren, insbesondere jenen Formen, die durch grosse Refraktionsunterschiede begünstigt werden.

Digitale Therapien bei Amblyopie und binokularem Defizit

Eine klassische Folge und Begleiterscheinung des kindlichen Schielens ist die Amblyopie (Schwachsichtigkeit) eines Auges. Traditionell wird sie mit Augenpflaster-Behandlung (Okklusion) therapiert: Das gute Auge wird stundenweise abgedeckt, um das schwächere Auge zum Sehen zu zwingen. Diese Methode ist wirksam, wird von Kindern aber oft ungern akzeptiert.

Hier setzt eine neue Forschungsrichtung an. Therapeutische Computerspiele und Apps, die das Training des schwachen Auges spielerisch ermöglichen. Mit speziellen binokularen Tablet-Spielen oder VR-Anwendungen können Kinder z.B. ein Spiel spielen oder einen Film anschauen, während jedem Auge gezielt ein etwas unterschiedliches Bild präsentiert wird.

Dadurch muss das amblyope (schwächere) Auge mitarbeiten, um das Spiel erfolgreich zu spielen, und wird unbewusst trainiert.

Solche „Dichoptischen“ Amblyopie-Therapien (d.h. Zweikanal-Therapien für beide Augen) stehen zwar noch am Anfang und ersetzen meist nicht die Okklusion, aber sie sind ein neuer zusätzlicher Behandlungsansatz. Unabhängige Studien deuten darauf hin, dass die Wirksamkeit nicht besser ist als durch Okklusionstherapie jedoch in einzelnen Fällen die Therapieadhärenz (Kooperation) besser ist, da die Kinder «Spielen am Tablet» leichter akzeptieren als das sichtbare und oft störend Abkleben eines Auges. Da die Dichoptische Therapie nicht wirksamer ist als Okklusionstherapie und mit deutlich höheren Kosten verbunden ist wird sie von den Kassen in der Schweiz im Moment nicht übernommen.

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Haben Sie weitere Fragen zu Strabismus und den möglichen Behandlungen oder möchten Sie einen Beratungstermin vereinbaren? Unser Team der FIRST SIGHT Augenpraxis direkt am Hauptbahnhof Zürich steht Ihnen gerne zur Verfügung.

Weiterführende Informationen

Schielen: Ursachen, Arten und Symptome

Schiel-OP bei Kindern: Alles zur Strabismusoperation bei Kindern

Strabismusoperation bei Erwachsenen

Nach der Schiel-Operation: Heilungsverlauf, Beschwerden & Kontrolle

Dr. Stefan Langenegger

Behandelnder Augenarzt

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